根据新西兰最新发布的一起医疗事故调查报告,一名高级医生由于疏忽,违反了《健康与残疾服务消费者权利法》,导致一名患有凶险的主动脉夹层患者出院,最终这名女患者在两天后死亡。
新西兰健康与残障副专员Carolyn Cooper今天(9月16日)发布了这起事件的调查报告,还原了事发经过。
报告称,事件发生在2018年,当时这名女子(A女士)因胸痛和呼吸急促在女儿家中晕倒。女儿叫了救护车后,她被送往医院。
到达医院后,A女士被安排在等待就医的最前面,接受急诊科一名高级医生(C医生)的检查。
C医生对A女士进行了多项检查,包括血液检查。
“C医生在2018年对投诉的回复中表示,当时考虑A女士患有心包炎、肺栓塞和主动脉夹层的诊断。”报告中写道,“然而,由于没有心电图提示、疼痛强度降低、缺乏风险因素以及典型特征,例如剧烈或撕裂性胸痛和不稳定的生命体征,这些诊断被排除。”
在服用了抗反流药物和扑热息痛后,A女士在抵达医院5小时后出院。医生给她开了抗反流药物的处方,并“告诉她与心脏无关”。
报告称,这名医生在她出院前没有寻求心脏病学建议。
出院当晚,A女士的疼痛持续,次日晚上因病情恶化再次入院。
再次入院后,第二位医生(E医生)认为A女士的问题出在消化系统,告诉她的家人过了今晚就会好起来,他们可以回家了。
然而,A女士在次日早上7点因心脏骤停去世。
“A女士的家人觉得她被剥夺了接受手术的机会,他们投诉的最大部分涉及第一次入院,以及没有考虑或做出主动脉夹层的诊断。”报告称。
2023年,C医生告诉卫生和残障委员会,他“刚开始接受急诊医学培训,却被授予了高级职位”。
“回想起来,我应该拒绝那个职位。”
副专员Cooper在审查案件后发表了如下声明。
“虽然这是一种罕见的诊断,但后果却很严重,我并不满意这位高级医生采取了适当的措施来自信地排除这种可能性。”
“我认为,如果对这名女子的病史进行了适当的审查,并听取了她家人关于重要家族病史的建议,这位高级医生在她出院前获得心脏病学建议是合适的。”
Cooper向A女士的家人表示哀悼。
报告指出,自此事发生以来,涉事的高级医生以及新西兰卫生局都作出了相应的调整,Cooper也提出了进一步的建议。
资料显示,主动脉夹层是非常凶险的疾病,分为A型和B型,A型死亡率极高,24小时内死亡率为25%,每小时增加1%。B型死亡率相对较低,为10%左右。
(转自天维网) |