新西兰医疗部门未能让一名男性患者充分了解服用一款抗生素超过六个月的严重风险,最终该男子在长期用药后死亡。新西兰卫生和残疾专员(HDC)周一(8月26日)发布了这起事件的调查报告。
报告称,这名男子是一名截瘫患者,由于存在尿失禁,需要定时将尿管插入膀胱自行导尿。因此,他患有持续性的尿路感染,并于2017年由新西兰一家医管局(现为新西兰卫生局)脊柱科的一名专家开了抗生素呋喃妥因,用于抗感染治疗。
调查发现,多名医护人员未能充分确保这名男子了解长期服用呋喃妥因的风险。
据用药安全机构MedSafe称,服用呋喃妥因超过六个月会导致肺毒性(肺损伤)。
HDC的调查报告称,由于呋喃妥因成功治愈了该男子的尿路感染问题,他的全科医生和另一家公立医院的泌尿科医生继续给他开这种药,却没有让他充分了解用药超过六个月的风险,药房也没有向他提供风险提示。
于是,这名患者在三年内服用呋喃妥因长达28个月,从未被警告过长期用药存在肺损伤风险。
“据(该男子的妻子)说,她的丈夫从来不了解使用呋喃妥因超过六个月会带来肺部疾病的风险。”报告中写道,“(他的妻子)还告诉HDC,在服用呋喃妥因六至八个月后,她的丈夫最初出现了轻微干咳,但由于不知道可能与呋喃妥因有关,所以没有对此表示担忧。”
2019年,他因呋喃妥因相关的肺毒性并发症去世。
他的妻子向HDC发起投诉。
“最重要的是,我希望防止另一起因缺乏关于呋喃妥因副作用的专业知识而导致的可避免的死亡。”这位妻子说。
卫生和残疾事务副专员Carolyn Cooper调查发现,为该男子提供治疗的多名医护人员“错失了机会”,没有正确告知他这种药物的副作用。
“所有参与为这位男子开具和提供呋喃妥因的医护人员,本应在适当的时候检查他是否意识到长期(使用这款药物的)风险,但令人担忧的是,他们并没有这样做。”Cooper说。
其中一名医生表示,听到该男子的死讯“非常震惊”,并向他的家人道歉。
“我在这个过程中扮演的任何角色都让我深感失望,对此负有责任,与他的沟通没能使他避免过早死亡,这让我非常沮丧。”这位医生说。
Cooper还指出,一些开具和提供呋喃妥因的医生,包括为该男子提供治疗的医生,都没有意识到这款药物带来的肺损伤风险。因此必须采取措施,避免类似的情况再次发生。
该男子死亡之后,医疗服务提供商均对呋喃妥因处方流程作出“重大”改进。
相关医院的脊柱科也创建了一份信息文件,通过新西兰皇家全科医师学院共享。
涉事医院还调查了所有服用呋喃妥因的患者,对他们进行监控并确保提醒他们注意用药副作用。
(转自天维网) |