2018年,新西兰发生了一起“医疗事故”,在一次剖腹产手术被推迟数小时后,一名新生男婴从母体取出后不久便永远离开了人世。
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Source:www.ohbaby.co.nz
今天(7月22日),新西兰卫生和残疾事务副专员Rose Wall发布了这起意外事件的调查结果,指明涉事医院在多个层面上都出现了“失误”。
“在我看来,这次事故关键在于分娩诊断延迟失误,以及延迟建议采取剖腹产分娩。”
“考虑到这名孕妇是高危妊娠,年龄较大、体外受精怀孕且有病史……采取更保守的方法和更早的评估是合理的。”
根据Wall的裁定报告,该女子于2018年被送入基督城妇科医院的分娩室进行引产,引产在入院三天后开始。
在尝试自然分娩数小时后的第四天,该医院在当晚11点决定通过剖宫术分娩。
然而,医生们不得不等待手术室腾空并在清洁后才能实施剖宫手术。
令人意外的是,当时另一位急需手术的患者被优先考虑,这进一步推迟了这位产妇的手术。
两个小时后,手术终于开始了,但当医生从母体取出这名男婴时,发现他“面色苍白,四肢无力”。随后,他被直接送往新生儿病房,并在那里进行心肺复苏术。
遗憾的是,这名新生儿被诊断为氧气不足导致脑损伤,并在转移到新生儿重症监护室7天后去世。
在这名男婴离世后,基督城妇科医院提交了一份严重事件审查报告,新西兰卫生局(Health NZ)建议在助产和产科部门之间开发一种沟通工具,审查医院的排班,审查剖腹产指南,并建议在分娩室开设第二个手术室。
新西兰卫生局向这位母亲及其丈夫表达了诚挚慰问,并保证在照顾产妇及其婴儿方面已经有所改善。
该局在一份声明中写道:“卫生局全体工作人员对这家人遭受的损失、特别是该男婴的死亡深表同情。”
另外,Wall在报告中表示,这起医疗事故中出现了几个失误,一是没有及时评估该产妇是否需要进行剖腹产,二是缺乏适当的调整,再者是手术实际开始时再被延迟。
该专员继续说道,一旦评估发现自然分娩不可能,就应该立即作出进行剖腹产的决定。
Wall指出,多个系统性问题影响到了这名产妇本应接受的“照护”,人员配备不足和缺乏合规的流程进一步加剧了这一严重事故的发生。
不过,自该事件发生以来,新西兰卫生局已经实施了一系列改革,包括对妇产科人员配置的重大调整。
(转自天维网) |